Ejercicio físico y enfermedad renal

La actividad física reduce la fatiga y mejora la calidad de vida

¿Realizan ejercicio físico personas con enfermedad renal crónica?

A pesar de que hace más de 30 años que se documentaron los efectos beneficiosos del ejercicio en pacientes con ERC, la participación en programas de actividad física de estos pacientes sigue siendo baja.

Estados Unidos es el país donde más estudios de investigación se realizan sobre actividad física y enfermedad renal. Un estudio del Sistema de datos de Estados Unidos del Riñón (USRDS) y de estudios sobre Diálisis, Morbilidad y Mortalidad mostró que el 35% de 2264 pacientes en diálisis indicaron que no realizaban ninguna actividad física de tiempo libre y apenas el 50% realizaba ejercicio más de una vez por semana. Hay autores que opinan que las personas con ERC experimentan un deterioro de la función física, lo que supone otra restricción para el desarrollo de actividad física. Existen investigaciones que han demostrado que un incremento en los niveles de actividad física reduce la aparición de fatiga y mejora los niveles de función física. En otro estudio, en Estados Unidos, el 37% de 99 pacientes sometidos a hemodiálisis no practicaban ejercicio de forma regular. En éste estudio también tuvieron en cuenta el número de pacientes y el tipo de actividades que realizaban. En general, el gasto de los pacientes fue de 4,5 horas por semana en todos los tipos de actividad, como trabajo o las tareas domésticas relacionadas con el ocio. Esta cantidad extremadamente baja en las actividades puede explicar, en parte, por qué estos pacientes han demostrado ser significativamente menos activos que incluso la población general sedentaria cuando la actividad fue objetivada con acelerometría (sistema para cuantificar la actividad física que realiza una persona a lo largo del día).

Los pacientes con ERC, sobre todo los pacientes de diálisis, sufren una acusada pérdida muscular y una fatiga excesiva. Se sabe que la inactividad, la atrofia muscular y la función física reducida se asocian con una mayor mortalidad en ERC. Las causas conocidas incluyen miopatía urémica, neuropatía, inactividad, y anemia. El ejercicio en pacientes que reciben tratamiento de diálisis fue introducido por primera vez hace tres décadas, pero es un tratamiento que se ofrece en pocas unidades renales en todo el mundo, a pesar de la evidencia científica que apoya su aplicación.

¿Es necesario hacer ejercicio físico?
¿Por qué?

La actividad física ha demostrado estar asociada con la mejora del nivel de salud de la población general y de pacientes con insuficiencia renal.

Los Centros de Control de Enfermedades y el Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM) recomiendan que todos los adultos realicen ejercicio al menos 30 minutos todos los días. Son muchas las razones para fomentar la actividad física en la población general. Entre ellas, podemos destacar la mejora de la salud general, la reducción del número de hospitalizaciones y la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud. Puesto que se ha demostrado que la actividad física disminuye los factores de riesgo cardiovascular en la población general cabe preguntarse si el beneficio de la actividad física también puede transferirse a pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), que son una población de alto riesgo cardiovascular. La respuesta es sí.

Es necesario trabajar para aumentar la conciencia de los beneficios potenciales de un mayor nivel de actividad física para los pacientes con ERC. Una de las causas más características del crecimiento de población con enfermedad renal se deriva del sedentarismo, lo que se traduce en un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Los pacientes con ERC que reciben hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP) tienen una disminución considerable de la tolerancia al ejercicio, de la capacidad funcional y de la resistencia y la fuerza, así como una menor masa muscular que los sujetos sanos o que pacientes con insuficiencia renal crónica severa que todavía no necesitan tratamiento renal sustitutivo.

Para mejorar la calidad de vida de pacientes sometidos a diálisis o trasplante deberían ser incluidos en su rehabilitación programas de ejercicio planificados y supervisados por profesionales. Existen muchos estudios en la literatura científica sobre entrenamiento físico en pacientes con ERC en HD referidos a la condición física relacionada con la salud. En cambio, la bibliografía referente a la condición física de trasplantados y pacientes en diálisis peritoneal es escasa. En este artículo nos centraremos en pacientes en HD, aunque aquí comenzamos la andadura de una serie de artículos sobre ejercicio físico, calidad de vida y enfermedad renal.

Corredores

Estoy en diálisis y me gustaría hacer ejercicio…
¿Es posible? 

Las personas hemodializadas presentan complicaciones que afectan a casi todos los sistemas corporales. Como consecuencia, su nivel de actividad física, la capacidad funcional y la salud relacionadas con la calidad de vida son extremadamente bajas en comparación con individuos sanos sedentarios. Varios estudios han demostrado la necesidad de entrenamiento físico en pacientes en hemodiálisis para alcanzar una mayor eficiencia cardiorrespiratoria, capacidad física y calidad de vida relacionada con la salud, que en estos individuos está muy disminuida. El ejercicio realizado en la mayoría de los estudios de investigación fue principalmente de tipo aeróbico aunque la tendencia actual es combinar este tipo de ejercicio con los de fuerza. La actividad física se puede realizar en sesiones supervisadas en días sin diálisis y también durante la hemodiálisis. Durante la diálisis existe un control mayor de los pacientes, unida a un incremento de la tasa de eliminación de fosfatos y otros productos de desecho generados por el ejercicio. Por este motivo es interesante incluir el ejercicio físico en las unidades de diálisis. Estudios recientes han demostrado la necesidad y el valor de los ejercicios de fuerza para los pacientes de hemodiálisis ya que su principal debilidad proviene del cansancio en las piernas. Los ejercicios de resistencia tienden a disminuir los marcadores de índices inflamatorios y aumentan el anabolismo en pacientes en hemodiálisis.

Soy enfermo renal y no realizo actividad física…
¿Cuáles son las consecuencias?

El sistema músculo esquelético está muy afectado por la ERC. Los mecanismos potenciales de la ERC que pueden influir negativamente en el músculo esquelético son multifacéticos y resulta complejo definirlos, aunque podrían ser desde alteraciones en el músculo, el sustrato de entrega, y el estado catabólico mediado por varios factores tales como acidosis metabólica, corticosteroides y citocinas proinflamatorias, hasta la disminución de la actividad física, entre otros.

Una de las estrategias para evitar la pérdida contundente de masa muscular sería incrementar el ejercicio físico. En comparación con los individuos sanos, los indicadores de capacidad aeróbica, como por ejemplo el consumo máximo de oxígeno, se ven afectados en pacientes con ERC. Estas limitaciones podrían ser suficientes para que los pacientes tengan escasa adherencia a la hora de realizar actividades cotidianas. Por ejemplo, en dos estudios encontraron que un programa supervisado para pacientes con un volumen de ejercicio relativamente alto, incluyendo deportes, daba lugar a un mayor aumento de la tolerancia al ejercicio. Sin embargo, se observó que la selección y procedimiento de las tareas podría ser conveniente, ya que supondría una mayor participación y cumplimiento de los programas de ejercicio. En un estudio con 48 pacientes con ERC que fueron controlados en un período de 4 años, se pudo observar que el 70% de los pacientes seguían participando regularmente en los programas de ejercicio al final del periodo de estudio. Estos pacientes mostraron un incremento constante y sustancial de indicadores de la capacidad aeróbica (por ejemplo, el 50-70% de incremento en el pico VO2, es decir, la máxima cantidad de oxígeno que puede ser aprovechado por el organismo) durante el período de 4 años que duró el estudio. A pesar de los beneficios y los efectos sociales del entrenamiento físico en pacientes en HD, la realización de ejercicio regular fuera de la diálisis es escaso. Las alternativas para hacer ejercicio en los días de no diálisis son las sesiones de formación y capacitación para tener la posibilidad de realizar ejercicios en casa. Estos métodos tienen ciertas ventajas, como la exclusión de transporte y tiempo innecesario para trasladarse y mayor libertad de horarios. Sin embargo, existen pocos datos en relación con las mediciones de los resultados, que son esenciales cuando se evalúa la eficacia de los programas de rehabilitación física.

En la ERC se asocia con la pérdida de masa muscular, que se manifiesta como atrofia fibrilar en todos los tipos de fibra del aparato locomotor. Por otra parte, existen evidencias de degeneración y presencia de mitocondrias anormalesen los músculos de pacientes en diálisis. La HD en sí misma parece estar asociadacon procesos que pueden impactar significativamente al músculo, y además hay pacientes con ERC que padecen el llamado síndrome de desnutrición que se asocia con la atrofia muscular. La disminución de la carga muscular debido a la inactividad es el resultado de la atrofia del músculo esquelético. Por lo tanto,la reducción de la actividad física en pacientes con ERC puedeincrementar la pérdida de masa muscular y, por tanto, la disminución de lacapacidad de ejercicio. Muchos pacientes con ERC presentan alteraciones, como pérdida de peso, disminución dela masa muscular, fatiga, hipoalbuminemia e hipocolesterolemia. Este síndrome de desnutriciónse debe principalmente a un estado de hipercatabolismo causado por una combinaciónde la inflamación, acidosis metabólica, resistencia a la insulina,toxicidad urémica, y los procedimientos de diálisis, entre otros, en lugar dea la mera reducción de la ingesta de alimentos. Varios estudios han informado de que el entrenamiento de fuerza puede aumentar significativamente la fuerza muscular y tamaño fibrilaren pacientes con ERC. Por ejemplo, Castañeda y sus colaboradores observaron que el entrenamiento de fuerza aumentó significativamentela fuerza muscular y el tamaño miofibrilar en pacientes conERC que sometidos a una dieta baja en proteínas. Curiosamente, encontró que elentrenamiento con ejercicios de resistencia también supone llegar a aumentos en el tamaño y fuerza muscular en pacientes con ERC. El investigador Sakkas demostró que tras 6 meses de entrenamiento en cicloergómetroaumentó el área transversal de todos los tipos de fibras de los músculos gastrocnemio (gemelos) en un 32-54%. Este hallazgo contrasta con la mayoría de los estudios en los individuos sanos en los que el ejercicio de resistencia no suele dar lugar a grandesaumentos de tamaño del músculo.

En la actualidad, se prueba el rendimiento físico mediante pruebas sencillas para objetivar la evaluación del funcionamiento físico de los pacientes, indicando la capacidad del individuo para realizar las actividades requeridas en vida diaria, como por ejemplo sentarse y levantarse de una silla durante un minuto para estimar la fuerza-resistencia en el tren inferior, o caminar seis minutos para conocer la resistencia aeróbica que tienen los sujetos.

Por tanto,
la actividad física es conveniente para enfermos renales crónicos porque…

La literatura actual incluye una serie de programas de ejercicios que parecen ser seguros y efectivos para la mejora de la función muscular y, por tanto, para la mejora de la calidad de vida en esta población. En este sentido, el científico Fuhermann y su equipo han proporcionado propuestas detalladas de los parámetros que se pueden utilizar en la aplicación de un programa de entrenamiento físico en pacientes con ERC, que están compuestos mayoritariamente de actividades que implican al mayor número de grupos musculares a una intensidad moderada.

En resumen, los trastornos circulatorios y bioquímicos promueven la disfunción del músculo esquelético, el deterioro de la tolerancia al ejercicio y, por lo tanto, un estilo de vida sedentario en pacientes con ERC. La reducción en la actividad física, a su vez, conduce a un mayor descenso de la masa muscular, da lugar a una discapacidad física progresiva y tiene varias consecuencias adversas. La realización de ejercicio regular puede interrumpir este círculo vicioso y mejorar la condición física, el perfil bioquímico y aspectos relacionados con la psicología que pueden mejorar la calidad de vida. Por lo tanto, parece justificada la inclusión del ejercicio físico como un componente importante en de la atención de pacientes con ERC.

Dado que los programas de ejercicio físico efectuados hasta la fecha han sido un éxito, el reto actual es desarrollar estrategias para conseguir que el mayor número de pacientes con ERC sean activos y puedan llevar una vida más sana, independiente y funcional.